Тест с лактозой для диагностики лактазной недостаточности

Лактоза и лактаза: что с ними происходит в организме человека?

Если отбросить истинную аллергию на белок молока (чаще всего коровьего), то подавляющее большинство случаев плохой переносимости молока приходится на так называемую лактазную недостаточность. Что это за заболевание? Начнем с самого начала.

В составе молока млекопитающих (в том числе человека) помимо жиров и белков присутствуют углеводы, прежде всего – молочный сахар лактоза. Лактоза состоит из двух молекул простых сахаров – глюкозы и галактозы, соединенных между собой особой связью. Для того, чтобы лактоза была усвоена человеком, эту связь необходимо разрушить. Только тогда образовавшиеся простые сахара глюкоза и галактоза легко смогут всосаться в тонкой кишке.

Процесс расщепления связи внутри молекулы лактозы возможен только при наличии особого фермента – лактазы. Названия похожи: фермент лактАза расщепляет молочный сахар лактОзу. Этот фермент располагается на поверхности ворсинок тонкой кишки.

У человека и большинства млекопитающих активность фермента лактазы максимальна после рождения, это позволяет усваивать большое количество молока, которое в первые месяцы является единственным источником пищи новорожденного. После прекращения грудного вскармливания активность лактазы постепенно затухает, поскольку человек переходит на взрослый тип питания, где молоко и молочные продукты – лишь небольшая часть рациона.

У некоторых лиц снижение активности этого фермента происходит очень быстро, у некоторых постепенно, а определенная часть людей длительное время сохраняют высокую активность лактазы. От чего это зависит?

Известно, что способность лактазы расщеплять молочный сахар лактозу регулируется особым геном. Если точнее, двумя генами. Один ген (LCT) кодирует фермент лактазу, без него он просто не смог бы вырабатываться. Второй ген, расположенный рядом, называется МСМ6, и его задача – регуляция активности гена LCT.

Так, например, известно, что вариант (генотип) гена МСМ6, обозначаемый как C/С, связан с низкой активностью гена LCT, что приводит к ранней непереносимости молочного сахара. При генотипе Т/T – активность гена LCT высокая, даже во взрослом возрасте. Генотип C/T – это наиболее часто встречающийся вариант, при котором скорее всего в среднем возрасте возникнет непереносимость лактозы.

Данная информация очень важна потому, что в настоящее время возможно проведение оценки гена МСМ6 в лабораториях.

Итак, активность фермента лактазы регулируется геном, с возрастом вероятность снижения этой активности увеличивается. Что же происходит с молочным сахаром лактозой, если не хватает фермента для его расщепления в тонкой кишке? Часть лактозы все-таки будет расщеплена и всосется в тонкой кишке. Оставшиеся нерасщепленные молекулы лактозы будут двигаться дальше по тонкой кишке и в конце-концов попадут в толстую кишку. В процессе такого продвижения за счет высокой осмотической активности лактоза стягивает на себя молекулы воды, увеличивая количество жидкости в просвете кишки, что повышает риск развития диареи. Молочный сахар, попавший в толстую кишку, является отличным питательным субстратом для местных бактерий, который активно начинают его расщеплять, продуцируя газы. Повышенное газообразование и вздутие живота – частый симптом у таких пациентов. Кроме того, лица с нарушением расщепления и всасывания лактозы могут отмечать слабые боли в животе, тошноту и другие неприятные симптомы.

Резюмируя все вышеизложенное: низкая активность фермента лактазы приводит к нарушению всасывания лактозы в тонкой кишке. Это состояние называется в медицине «лактазная недостаточность». Лактазная недостаточность, которая возникает со временем у взрослых лиц, имеет также второе название – гиполактазия взрослых. В данной статье речь пойдет именно об этом наиболее частом варианте лактазной недостаточности. Мы оставим в стороне врожденную лактазную недостаточность (крайне редкое заболевание новорожденных) и вторичную лактазную недостаточность (возникает как следствие ряда гастроэнтерологических, инфекционных и других болезней).

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

У детей старшего возраста также должны соблюдаться определенные правила питания.

Все пищевые продукты по аллергенности можно разделить условно на три группы: высокая, средняя и низкая степень

  • Первая — (высокая степень аллергенности): яйца, рыба, морепродукты, икра, пшеница, рожь, морковь, помидоры, сельдерей, болгарский перец, земляника, клубника, малина, цитрусовые, киви, ананас, манго, кофе, какао, шоколад, грибы, орехи, мед, гранат, хурма, дыня;
  • Вторая —  (средняя степень аллергенности): цельное молоко, сливочное масло, говядина, куриное мясо, греча, овсяная крупа, картофель, свекла, горох, соя, абрикосы, персики, клюква, бананы, темно — красная вишня, шиповник, черника, брусника, черная смородина;
  • Третья — (низкая степень аллергенности): кисло — молочные продукты, конина, мясо кролика, постная свинина, тощая баранина, перловка, пшено, рафинированное растительное масло, зеленые сорта яблок и груш, белая и красная смородина, желтая и белая черешня, желтые сорта слив, крыжовник, кабачки, патиссоны, огурцы, капуста, кукуруза, петрушка, укроп;

Несмотря на условное деление продуктов на степени по аллергенности, начинать расширение рациона ребенка рекомендуется продуктами третьей группы, постепенно добавляя продукты из второй группы и в последнюю очередь из первой. Родители должны быть внимательны и исключать именно те продукты, которые вызывали аллергическую реакцию. Необходимо помнить, что диета не может постоянной. С возрастом рацион ребенка должен быть расширен.

Необходимо подчеркнуть, что такие продукты как  шоколад, рыба, цитрусовые, клубника, белок куриного яйца, томаты при использовании могут вызвать образование активных веществ, вызывающих аллергические реакции. В состав ряда продуктов  так как соя,  шпинат, сыр Гауда, Чеддер, консервы, томаты, солонина, квашенная капуста, тунец, скумбрия входит  гистамин — основной «виновник» аллергических реакций.

Некоторые продукты должны быть полностью исключены из рациона ребенка — аллергика независимо от его возраста:  жевательные конфеты и резинки, соусы, фруктовые соки, лимонады, супы быстрого приготовления, кондитерские изделия, йогурты, джемы, мороженое, если в них содержится промышленный краситель — тартразин ( Е 102).

Часто родители самостоятельно пытаются корректировать диету ребенка и взгляды на данную проблему бывают абсолютно противоположными.

Одни из родителей считают, что ребенок должен находиться на строжайшей диете, оставляя ребенка буквально « на воде и капусте». При этом не учитывают тот факт, что ребенок- это растущий организм, поэтому ему необходимы «строительные материалы» для нормального роста и развития, а также то, что с возрастом список «запрещенных продуктов» уменьшается. Так, например, аллергия на молоко наиболее характерна для детей до 1,5 лет. Если в более старшем возрасте у ребенка возникают какие — либо нарушения самочувствия при употреблении молока и молочных продуктов, скорее всего это гастроэнтерологическое заболевание и дальнейшая коррекция диеты должна быть обсуждена с врачом — гастроэнтерологом.

Некоторые родители, напротив, разрешают ребенку есть буквально все, мотивируя это жалостью к малышу. Конечно, если врач рекомендует исключить  какие — либо продукты из рациона, они не должны быть на общем столе, чтобы не вызывать у ребенка ощущение своей « неполноценности», но строгое соблюдение диеты должно быть обязательным на определенном этапе лечения.
Для чего это нужно? Чтобы в дальнейшем  аллергическое поражения кожи не переродились в более серьезные заболевания, такие как, например, бронхиальная астма.

На приеме родители часто спрашивают: «Будет ли развиваться аллергия, если ребенку давать все продукты в небольшом количестве?». Аллергическая реакция возникает при употреблении даже крайне малого количества «виновного аллергена».  Если ребенок склонен к перееданию, то обострения заболевания не всегда имеют аллергическую природу.

ТАКИМ ОБРАЗОМ, ДИЕТА РЕБЕНКА ДОЛЖНА БЫТЬ  ПОДОБРАНА СТРОГО ИНДИВИДУАЛЬНО ПОСЛЕ ТЩАТЕЛЬНОГО АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ ВРАЧА — АЛЛЕРГОЛОГА.

Что такое лактазная недостаточность?

Врожденная лактазная недостаточность – это очень редкое жизнеугрожающее состояние новорожденного, развивающееся из-за мутаций в гене, кодирующем лактазу. Заболевание проявляется в первые дни жизни ребенка, выявить его поможет специальный анализ ДНК. После кормления грудным молоком возникают срыгивания, кишечные колики и водянистая диарея — это симптомы непереносимости грудного молока у ребенка. Продолжение кормления малыша молоком матери или молочными смесями может приводить к сильному обезвоживанию.

Тяжелые последствия можно предотвратить, переведя новорожденного на безлактозную диету. И хотя, как всем известно, грудное молоко – продукт совершенно уникальный для ребенка, обеспечивающий, в частности, его врожденный иммунитет, в данном случае от него придется отказаться.

Существует также лактазная недостаточность недоношенных детей, при которой активность фермента со временем нормализуется без диеты.

Вторичная непереносимость молока возникает из-за повреждения клеток кишечника, вырабатывающих лактазу, при инфекционном или аллергическом воспалении.

Диагностика непереносимости лактозы и контроль над заболеванием

О непереносимости лактозы можно догадаться уже на основании ее проявлений

Поскольку при непереносимости лактозы нужно уменьшить употребление содержащих ее молочных продуктов, которые занимают весьма важное место в рационе человека, предварительно следует тщательно убедиться, что речь идет именно об этом заболевании

На сегодняшний день существуют следующие тесты для диагностики лактазной недостаточности

1. Тест на толерантность к лактозе. В ходе теста пациенту дают 50 г лактозы (количество, примерно соответствующее тому, которое содержится в литре молока) и определяют уровень глюкозы в крови до приема раствора, через 20 и через 40 минут после. Если уровень глюкозы в крови не повышается, имеет место непереносимость лактозы.

2. Анализ выдыхаемого воздуха. Если содержание водорода в нем увеличивается, это указывает на то, что под воздействием микрофлоры толстого кишечника идет процесс брожения лактозы, и у пациента ее непереносимость.

3. Экспресс-тест по оценке активности лактазы в образце биоптата (кусочка слизистой 12-перстной кишки, взятого во время выполнения эзофагогастродуоденоскопии). Процедура абсолютно безболезненная. Образец биоптата берется из слизистой оболочки верхней части тонкой кишки и анализируется немедленно после завершения эзофагогастродуоденоскопии. Продолжительность выполнения теста — 20-25 минут, по завершении которых врач информирует о наличии, либо отсутствии ферментов, расщепляющих лактозу, что позволит установить правильный диагноз и назначить лечение.

В зависимости от тяжести заболевания следует в большей или меньшей степени сократить количество лактозы в рационе. Обычно человек с гиполактазией переносит 2–3 г лактозы в день.

Следует отдавать предпочтение кисломолочным продуктам, в которых часть лактозы перебродила в молочную кислоту

В особенности надо обратить внимание на продукты, содержащие пробиотические бактерии, поскольку некоторые из них выделяют лактазу

При непереносимости лактозы, когда потребляется мало молочных продуктов, может возникнуть дефицит кальция. Хорошим источником кальция являются твердые сыры большой выдержки, которые не содержат лактозы. Есть также и капсулы с лактазой, которые можно принимать вместе с содержащей лактозу пищей

В случае серьезной непереносимости лактозы следует проявлять осторожность и с биоактивными добавками и лекарствами, поскольку лактоза в них часто используется в качестве наполнителя

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

  1. Пациентам с непереносимость лактозы (непереносимость молочных продуктов, чащевсего, в виде послабления стула)
  2. При наличии эпизодов резкого снижения глюкозы крови как натощак, так и после еды
  3. Имеющаяся гипокликемия голодания (постпрандиальная гипогликемия)
  4. Применение слабительных средств, в частности лактулозы в последние 4 дня
  5. Рентгенологические исследования кишечника

Относительные противопоказания:

  1. применение антибиотиков (за последние 4 недели до исследования)
  2. проведенная колоноскопия (за последние 4 недели до исследования)
  3. рентгенологическое исследование толстой кишки с барием, или ирригоскопия (за последние 4 недели до исследования)
  4. рентгенологическое исследование тонкой кишки (за последние 4 недели до исследования)
  5. илеостома (операция на тонкой кишке в виде выведения ее части через отверстие вбрюшной стенке наружу).

Аллергопробы у детей старше 5 лет

Если Вашему ребенку исполнилось уже больше 5 лет, то нет практически никаких препятствий, чтобы провести кожные скарификационные аллергопробы. Правда имейте в виду, что делать кожные аллергопробы с пищевыми аллергенам не очень целесообразно, поскольку во-первых, трудно достать сразу такое большое количество аллергенов (медицинская промышленность не производит), во вторых это технически все равно довольно трудно осуществить в виду маленькой еще поверхности кожи на предплечьях, скажем у 6-летнего ребеночка, и в-третьих примерно у 30% пациентов кожные пробы с пищевыми аллергенами могут быть ложноотрицательные, хотя последний пункт касается также и анализов на иммуноглобулины Е. Дело в том, что пищевая аллергия часто имеет в своей основе какие-то редкие формы пищевой непереносимости, когда в организме не хватает пищеварительных ферментов для расщепления определенных продуктов. Кроме этого, дети более старшего возраста иногда страдают, по-другому не назовешь, зависимостью от различных «псевдопищевых продуктов». Этот термин изобрел я сам для обозначения всяких Киндер- и других сюрпризов, шоколадных синтетических хлопьев, ароматизированных чипсов и сухариков и прочей отравы. Как вы понимаете, что все те многочисленные химические реагенты, входящие в состав подобных псевдопищевых продуктов, не поддаются часто даже химическому анализу, а не только аллергопробам.

Лечение лактазной недостаточности

В лечении нуждаются только те случаи непереносимости лактозы, которые проявляются клинически. Основной принцип лечения — дифференциальный подход к терапии в зависимости:

  • от возраста пациента (доношенный или недоношенный новорожденный, ребенок грудного возраста, раннего, старшего возраста, взрослый пациент);
  • степени ферментативной недостаточности (алактозия, гиполактозия);
  • генеза ферментопатии (первичного или вторичного).

Основным лечением больных абсолютной лактазной недостаточностью (алактазией) является полный отказ от употребления молока и молочных продуктов. Параллельно проводится терапия, направленная на коррекцию дисбактериоза кишечника, заместительная терапия (использование препаратов лактазы: лактразы, тилактазы, лактейда) и симптоматическое лечение.

При вторичной лактазной недостаточности основное внимание уделяется лечению основного заболевания. Снижение количества лактозы в диете является временным, до восстановления слизистой оболочки тонкой кишки

У больных с первичной или вторичной лактазной недостаточностью степень ограничения потребления молока и молочных продуктов строго индивидуальна, поскольку некоторые больные не переносят лишь молоко, но в состоянии употреблять в пищу кисломолочные продукты с небольшим содержанием лактозы. А больные с незначительной степенью гиполактазии без вреда для здоровья могут употреблять даже небольшие количества пресного молока (до 100–150 мл в сутки). В таких случаях разрешают прием молока не натощак, медленно, малыми порциями не более 1–2 раз в неделю. Ограничения снимаются при повышении выносливости больного к молочным продуктам.

Ведите пищевой дневник!

Пациенту необходимо вести пищевой дневник. Благодаря записям можно получить ответы на два важных вопроса:

  • Какой именно продукт вызвал метеоризм и понос?
  • Сколько лактазы нужно добавлять в еду, содержащую лактозу?

С целью выявления реакции больного на молоко рекомендуется проводить пробные нагрузки молоком или лактозой. Показана также тренировка соответствующих ферментных систем с помощью назначения малых количеств кисломолочных продуктов при удовлетворительном состоянии больного ребенка или взрослого пациента. Показателем повышения порога толерантности к молоку является отсутствие кишечных нарушений.

Осторожно!

В пищевой промышленности лактозу используют при производстве многих продуктов питания. Помимо молока и молочных изделий лактоза присутствует в колбасных изделиях в упаковке, супах в пакетах, готовых соусах, шоколаде, какао-порошке. Ее применяют для повышения вязких свойств продукта и удобства его употребления. Лактоза по сладости на 30–35 % уступает сахарозе, ее добавляют в большом объеме. При выпечке молочный сахар принимает коричневый оттенок, поэтому является неизменным ингредиентом картофеля фри, крокетов, кондитерских и хлебобулочных изделий.

Еще лактоза широко применяется при изготовлении фармацевтических средств, является одним из главных компонентов ароматизаторов, усилителей вкуса, подсластителей и т. п.

Читайте этикетки на продуктах и лекарственных препаратах.

Диагностика лактазной недостаточности

Наличие типичных симптомов лактазной недостаточности: послабление стула, вздутие живота, повышенное газообразование, тошнота после употребления молока и молочных продуктов нередко позволяет заподозрить этот диагноз еще до обращения к врачу или, по крайней мере, до проведения каких-либо тестов.

Да, порой пациент, обратившись к гастроэнтерологу, рассказывает: «если я выпью стакан коровьего молока, то у меня точно будет диарея через которое время. Если не пью молоко – всё и всегда хорошо». Типичная картина лактазной недостаточности, обычно не требует дополнительных исследований. На практике же большинство случаев непереносимости лактозы протекает смазано, маскируясь под другие проблемы и заболевания. Вздутие живота без нарушений стула или кашицеобразный стул через некоторое время после еды – да мало ли с чем это может быть связано? И если человек употребляет молоко или молочные продукты ежедневно, то только лишь на основании симптомов установить или исключить диагноз лактазной недостаточности обычно не получается.

Как же в этом случае можно установить лактазную недостаточность?

Вариант первый: элиминационная диета.

Исключив из рациона все продукты из молока (именно из молока, а не те, которые «в своем составе содержат сухое молоко») на определенный период, можно увидеть полное или почти полное исчезновение симптомов. Вероятнее всего, именно молочный сахар в составе продуктов вызывал их появление. Проверить эту гипотезу можно, постепенно вводя в рацион молочные продукты или молоко.

Вариант второй: водородный дыхательный тест с лактозой.

Тест основан на определении в выдыхаемом воздухе концентрации водорода. Водород – это газ, который выделяется при расщеплении некоторых углеводов бактериями толстой кишки. Для этого углеводам надо попасть в толстую кишку, где они перерабатываются с образованием газа. В результате чего выделившийся водород быстро всасывается через стенку кишки в кровоток и доставляется в легкие.

Углевод, выбранный для теста – тот самый молочный сахар лактоза, который содержится в молоке животных и молочных продуктах. Именно этот углевод плохо расщепляется при недостаточной активности фермента лактазы, в результате чего у пациентов с лактазной недостаточностью достаточно большое количество лактозы достигает толстой кишки.

На основании измерений концентрации водорода в выдыхаемом воздухе до начала теста (натощак) и через определенные промежутки времени после употребления лактозы, ставится или исключается диагноз лактазная недостаточность.

Вариант третий: тест на переносимость лактозы с определением глюкозы в крови.

Тест основан на знании о том, что лактоза – это углевод, состоящий из двух простых углеводов, один из которых глюкоза. Если у человека нет лактазной недостаточности, то активность фермента лактазы сохранена, то есть сохранены процессы расщепления лактозы в тонкой кишке. Высвободившиеся при расщеплении молекулы глюкозы быстро всасываются и попадают в кровоток. Повышение уровня глюкозы в крови после употребления молочного сахара можно определить в лаборатории. Недостатком является инвазивность процедуры, т.е. необходимость забора образцов крови несколько раз во время теста.

Вариант четвертый: активность фермента лактазы в биоптате тонкой кишки.

Как мы уже говорили выше, фермент лактаза находится на поверхности ворсинок тонкой кишки. существуют специальные лабораторные наборы, которые позволяют в режиме реального времени определить активность лактазы. Для этого пациенту во время выполнения гастроскопии берется биоптат (кусочек ткани) из двенадцатиперстной кишки. Низкая активность фермента может свидетельствовать о наличии у пациента лактазной недостаточности. Относительным недостатком метода является его инвазивность (необходимость выполнения гастроскопии).

Вариант пятый: исследование вариантов гена МСМ6.

Этот метод в настоящее время широко используется врачами и предлагается лабораториями для диагностики лактазной недостаточности. Однако если критически взглянуть на генетическое исследование можно понять, что даже определение того или иного генотипа (C/T илиC/C) не говорит о том, что у пациента есть лактазная недостаточность. Мы можем только говорить о возможном риске раннего ее развития при генотипе С/С или о малой вероятности лактазной недостаточности при генотипе T/T.

Что такое галактоземия?

Галактоземия — еще одно заболевание, которое проявляется в непереносимости молока. Это редкое генетическое заболевание, обусловленное дефектом фермента, участвующего в обмене галактозы – молочного сахара.

Первые симптомы классической галактоземии у новорожденных детей, как правило, неспецифичны: рвота, отказ от пищи, желтуха – эти явления нередко встречаются у детей первых дней жизни и часто свидетельствуют о других проблемах. В течение последующих месяцев у ребенка, больного галактоземией, наблюдаются прогрессирующее увеличение печени, затяжная желтуха, признаки поражения нервной системы, отставание в психомоторном развитии, появляется катаракта. Поэтому анализ на врожденную галактоземию показан практически всем в первые дни жизни. Если немедленно не исключить из рациона новорожденного грудное молоко, развитие заболевания может привести к смертельному исходу.

Анализ на непереносимость молока

В нашей стране принят закон об обязательном тестировании каждого новорожденного на галактоземию. В первые дни жизни малыша в родильном доме проводится анализ на непереносимость молока для определения уровня галактозы. Если он превышает норму, семью вызывают в медико-генетический центр, где уровень галактозы измеряют повторно. При сохраняющемся повышенном уровне галактозы нужно проводить уточняющую диагностику. Умеренное повышение встречается нередко и характерно для доброкачественного варианта галактоземии, который обычно никак не проявляется клинически.

Непереносимость молока не всегда связана с усвоением молочных сахаров. Если у ребенка после маминого или коровьего молока возникают покраснения и воспаления на коже, то, вероятно, у него аллергия на белок молока.

ДНК-диагностика позволяет отличить классическую галактоземию, при которой требуется срочное назначение безлактозной диеты, от доброкачественного варианта, при котором в большинстве случаев можно сохранить грудное вскармливание, а также от других наследственных болезней обмена, протекающих со сходной симптоматикой.

Еще одна причина обращения к генетическому исследованию – прогноз потомства. Родители ребенка, больного галактоземией, имеют высокий риск рождения второго больного ребенка. Генетическое обследование семьи дает возможность уже на ранних стадиях беременности узнать, будет ли болен будущий ребенок.

При непереносимости молока генетический анализ также позволяет различить первичную и вторичную лактазную недостаточность

Это важно, так как при первичном дефиците лактазы пожизненно назначается низколактозная диета, а при вторичном необходимо устранить основную причину, вызвавшую повреждение кишечника